2009年8月9日
財團法人彰化基督教醫院
胸腔內科林慶雄主任
氣喘控制的新策略
現在國際上最有名的氣喘指引有1.GINA guideline(Global Initiative for Asthma，全球氣喘倡議組織)2.NAEPP(National Asthma Education and Prevention Program，國家氣喘教育暨預防計畫)所提出的EPR(Expert Panel Report，專家小組報告)，他們不約而同在2006年後提出新的氣喘診治方向，略述於下
一、強調氣喘控制的重要性
過去的指引中氣喘的診治要先把病人依1.白天及晚上症狀有無，2.快速緩解藥物使用，3.肺功能好壞分成4個嚴重度等級(分別是輕度間歇性、輕度持續性、中度持續性、重度持續性)，然後依嚴重度的不同給予藥物階梯式的藥物治療，也就是以更多種藥物來治療較嚴重的氣喘。不過多年來發現病人及醫師依這套方法會低估病人嚴重度，所以提出以「評估病人氣喘控制」做為治療準則的新方向，在醫師初次診察氣喘病人時先判斷病人嚴重度，再來的追蹤診察則以評估氣喘控制程度為主。
事實上輕微氣喘也可以控制良好，而輕微氣喘也會控制不良，所以氣喘嚴重度和氣喘控制程度不能混為一談，研究也證實了無論是住院或造訪急診的次數都和氣喘控制程度較為相關，愈是控制良好氣喘愈減少醫療資源的耗用，也有更好的生活品質。但是要把氣喘治療做得更好，只靠評估氣喘控制程度還不算百分百成功，我們最好能更進一步探討病人氣喘的個別表現型及其獨特生理病理機轉，往更精確的「氣喘標靶治療」目標前進。
目前有3種Asthma問卷可以幫忙評估氣喘控制，分別是Asthma Control Test(ACT)、Asthma Control Questionnaire(ACQ)、Asthma Therapy Assessment Questionnaire(ATAQ)，目前在門診最常用的是ACT，從最差到最好的控制分數分別是5及25分，我們以19分做為控制是否良好之分界點，同時我們也可以ACT是否進步與否做為治療成效之參考。問卷是一種主觀的評估，在客觀的評估方面也要做系列的肺功能追蹤。
二、找出氣喘無法良好控制的原因
雖然氣喘無法根治，但是可以在大部分的病人達到良好控制或完全控制，在GINA中希望達到的目標是六大項：1.沒有白天症狀2.沒有晚上症狀3.沒有行動受限4.沒有急性惡化5.不需急救緩解藥物6.正常的肺功能。當病人無法達到上述目標時我們必須往下面方向來解決1.是否診斷錯誤(病人是COPD、heart failure…等)2.是否治療不當(藥物劑量不足或病人服從度不高)3.是否持續暴露於氣喘誘發因子4.是否為嚴重型氣喘5.是否有其它既有疾病的影響(例如：過敏性鼻炎或是胃食道逆流、肥胖、抽菸、心理問題…等)尤其是在難以控制的氣喘病人，找尋這些共病因子(co-morbidity)更是重要。
三、良好控制是可以達成的目標
到底在氣喘指引中所訂定的良好控制目標真的可以達成嗎？答案是肯定的，在Bateman等人針對3421位病患所做的一年大型隨機臨床試驗中發現以升階治療策略，使用使肺泰(Seretide)的患者有41%患者可以達到完全控制(total controlled)，而71%患者可以達到良好控制(well controlled)，同時使用使肺泰的患者比單獨使用吸入型類固醇可以更快達到控制目標，但卻使用較低的類固醇劑量，患者除了症狀的解除外，可以達到正常的生活品質及無惡化的發生。
